中风后认知功能障碍中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参考《中华人民共和国中医药行业标准--中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94），患者有明确的中风病史，且中风后3个月内出现以下症状，其程度影响到日常正常生活能力（排除运动障碍影响）者。

主要症状：注意力不集中，健忘，计算力、定向力、理解力、判断力减退。

次要症状：①行为改变：行为幼稚、笨拙，不注意个人卫生等。②情感改变：情感幼稚，情绪易激惹；或表情呆板、反应迟钝，表情淡漠，自私多疑，哭笑无常。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，即可确诊。

2.西医诊断标准

参考2016年国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会制定的《中国血管性认知障碍诊疗指导规范》。

（1）血管因素：脑卒中病史、危险因素、有症状体征及神经影像学证据。

（2）认知功能障碍：由患者主诉有认知损害并且有客观检查的证据。

   （3）以上二者存在因果关系。

（二）证候诊断

1.肝肾阴虚证：沉默寡言，迟钝呆滞，记忆减退，头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口干。舌红少苔，脉细数。

2.脾肾两虚证：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸软，气短懒言，肌肉萎缩，食少纳呆，腹痛喜按。舌淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，少苔或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。

3.痰浊蒙窍证：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日不语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，口多涎沫，头重如裹。舌淡，苔白腻，脉滑。

4.瘀血内阻证：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗。舌暗或有瘀斑瘀点，脉细涩。

二、治疗方法

（一）康复方法

1.针灸治疗

（1）留针状态下认知康复训练

本方法先行针刺治疗，治疗结束后在留针状态下（头针、耳穴）进行相关认知训练。

   ①体针及头针

主穴：百会、神庭。

配穴：感知障碍加神门（双），记忆障碍加太溪（双），思维障碍加太冲（双）。

操作方法：配穴按常规手法操作，平补平泻手法；百会、神庭进针方向从后向前，针刺0.8～1寸，深度达到帽状腱膜下，捻转得气后，加电针，波形为连续波，强度以患者可耐受为度，10分钟后改变为疏密波，以防电适应。电针30分钟结束后去除电针及配穴，继续留头针1小时。留针期间，每隔30分钟捻转1次，直至出针。留针期间同时进行认知功能训练。

②耳穴

可取神门、皮质下、心、肾、脑点等穴，每次取2～3个穴位，取王不留行籽粘贴相应耳穴，次日取下。隔日一次。

   ③认知功能训练

根据认知功能康复评定结果，选用合适的训练方法。

1）注意力的训练

可选用刺激-反应法，即让患者在听觉或视觉刺激环境里训练。

2）定向力训练

在医院内每天汇报当天时间、地点、家庭地址、以及家属名字等。在家属陪同下外出，在真实的小区环境或病人的生活小区环境作实地训练。

3）记忆力训练

训练的方法可分为内在记忆辅助训练、外在记忆辅助工具以及环境适应。

A.内在记忆辅助训练：听写电话号码、读短文、听新闻报告或听电话留言后回答具体问题。

   B.外在记忆辅助工具：记事本和活动日程表。

C.环境适应：物品放置要有条理，突出要记住的事物。

4）计算力训练

根据患者程度由浅入深，可进行数字的认识、大小比较等训练。

5）单侧忽略训练

提高患者对忽略侧肢体及事物的注意以及避免忽略侧肢体受到损伤。

（2）灸法

主穴：百会、足三里。

配穴：风池、神阙。

操作方法：艾条温和灸，每次取主穴1～2个，配穴1～2个，每穴灸10～15分钟。

2.物理因子疗法

予脑电仿生电刺激仪改善脑功能。

3.传统导引术

若运动功能尚可，可练习太极拳。

（二）辨证论治

1.肝肾阴虚证

治法：补益肝肾，填精养神

推荐方药：六味地黄丸加减。熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻等。或具有同类功效的中成药。

2.脾肾两虚证

治法：补肾健脾，益气生精

推荐方药：归脾汤合还少丹加减。熟地、当归、枸杞子、山茱萸、杜仲、山药等。或具有同类功效的中成药。

3.痰浊蒙窍证

治法：豁痰开窍，健脾化浊

推荐方药：涤痰汤加减。半夏、陈皮、茯苓、竹茹、胆南星、枳实、石菖蒲等。或具有同类功效的中成药。

4.瘀血内阻证

治法：活血化瘀，开窍醒脑

推荐方药：通窍活血汤加减。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、菖蒲、郁金等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（三）西药治疗

如果痴呆急剧加重，必要时可参考2016年国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会制定的《中国血管性认知障碍诊疗指导规范》，予相应抗痴呆药物治疗：胆碱能制剂、NMDA受体拮抗剂、脑代谢赋活剂等。

（四）护理调摄要点

1.基本护理：用药指导，协助患者服药，必要时进行皮肤护理、导管护理，做好并发症的预防与护理等。

2.情志护理：护理人员主动关心患者，因人而异地通过安慰、解释、劝导、鼓励等措施达到缓解患者的心理问题。

3.安全护理：对于出现精神症状，应加强管理，改善病房设施，清除患者周围环境中的危险物品，防止烫伤、坠床、跌倒、碰伤等意外伤害，防止自伤、自杀的发生。下床活动、如厕时，应有专人陪护。携带安全卡或手腕带，预防走失。

三、疗效评价

参照《康复功能评定学》(王玉龙主编，人民卫生出版社，2008年)的规范教材拟定。

（一）评价标准

1.认知功能恢复评价：采用MMSE、MOCA综合评价其总的认知水平及各个认知域（注意力、记忆力、思维、视空间等）的变化情况。

2.日常生活能力评价：采用改良的Barthel指数量表评价衣食住行、个人卫生等日常生活能力，即患者独立生活能力水平的提高。

（二）评价方法

可在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价。分别在入院后1～2天及出院前3天内（必要时入院后第20天）进行评价：采用MMSE、MOCA综合评价其总的认知水平及各个认知域（注意力、记忆力、思维、视空间等）认知水平。采用改良的Barthel指数量表评价独立生活能力水平。

（福建中医药大学附属康复医院）