头部内伤(颅脑损伤)恢复期中医临床路径 （2017年版）
（2017年版）
一、头部内伤（颅脑损伤）恢复期中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
西医诊断：第一诊断为颅脑损伤(ICD-10编码：S06.910)。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）。
（2）西医诊断标准：参考《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年）。
2.证候诊断
参考国家中医药管理局印发的“头部内伤（颅脑损伤）恢复期中医诊疗方案（2017年版）”。
头部内伤（颅脑损伤）恢复期临床常见证候：
瘀阻脑络证
痰浊上蒙证
肝阳上扰证
心脾两虚证
肾精不足证
痰热内阻证
参考国家中医药管理局印发的“头部内伤（颅脑损伤）恢复期中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为头部内伤（颅脑损伤）。
2.患者适合并接受中医康复治疗。
（四）平均住院日为≤30天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合头部内伤（颅脑损伤）的患者。
2.疾病分期属于恢复期。
3.有以下情况者：严重脑疝或并发心肌梗塞或合并严重肝肾功能障碍、重症感染、严重的糖尿病等，不进入本路径。
4.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症，舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1.康复评定项目：根据功能障碍，分别选取不同的评定(意识状态评定、运动功能评定、日常生活活动能力评定、吞咽功能评定、语言-言语功能评定、疼痛评定、认知功能评定等)。
2.必需的检查项目
血常规、尿常规、大便常规+潜血、电解质、肝功能、肾功能、血脂、血糖、凝血功能、心电图、胸部X线片。
3.可选择的检查项目：头颅影像学CT或MRI、胸部CT等。
（八）治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂或中成药
（1）瘀阻脑络证：祛瘀生新，通窍活络。
（2）痰浊上蒙证：健脾燥湿，化痰降逆。
（3）肝阳上扰证：镇肝熄风，滋阴潜阳。
（4）心脾两虚证：健脾养心，调畅气机。
（5）肾精不足证：补益肾精，充养脑髓。
（6）痰热内阻证：清热化痰，通络止痛。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3.康复治疗
（1）针刺治疗
（2）灸法
（3）推拿治疗
（4）功能训练
（5）物理因子治疗
（6）音乐疗法
（7）高压氧治疗
4.饮食疗法
5.西药治疗
6.护理调摄要点
（九）出院标准
1.病情好转，意识状态、认知障碍、情绪障碍、行为障碍、言语功能、感知障碍、感觉障碍、运动障碍等改善。
2.日常生活能力(穿衣、进食、转移、行走等)改善。
3.无需继续住院治疗的并发症。
（十）变异及原因分析
1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2.合并有心脑血管疾病、内分泌系统疾病，以及其他系统疾病者，需要特殊处理。
3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，需要特殊处理。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出该路径。
二、头部内伤(颅脑损伤)恢复期中医临床路径
适用对象：第一诊断为颅脑损伤(TCD编码：BGU010、ICD-10编码：S06.910)
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日
标准住院日≤30天 实际住院日： 天
日期 | 年 月 日 (住院第1～3天) | 年 月 日至 月 日 (住院第4～8天) | 年 月 日 (29～30天，出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史与体格检查 □采集中医四诊信息 □康复评定 □拟定康复目标及康复计划 □完成病历书写和病程记录 □防治并发症□上级医师查房 □交待病情和治疗注意事项 | □实施康复方案 □上级医师查房 □评价康复疗效和调整康复方案 □定期复查辅助检查 □并发症处理 □辨证论治 | □出院康复疗效评定 □完成出院记录 □交代出院注意事项 □出院带药 □制定家庭康复计划
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重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □康复科常规护理 □分级护理 □膳食选择 康复治疗 □针刺疗法 □头皮针 □体针 □耳压疗法 □梅花针叩刺 □灸法 □推拿疗法 □功能训练 □促醒治疗 □认知训练 □情绪训练 □行为训练 □言语训练 □感知训练 □感觉训练 □运动训练 □作业训练 □物理因子治疗 □音乐疗法 □高压氧治疗 □辨证口服中药、中成药 □中药：______________ □中成药：____________ □静脉滴注中药注射液 □西药治疗 □改善循环 □原剂量 □剂量减少 □营养脑神 □原剂量 □剂量减少 □抗癫痫治疗 □原剂量 □剂量减少 □控制感染 □原剂量 □剂量减少 | 长期医嘱 □康复科常规护理 □分级护理 □膳食选择 康复治疗 □针刺疗法 □头皮针 □体针 □耳压疗法 □梅花针叩刺 □灸法 □推拿疗法 □功能训练 □促醒治疗 □认知训练 □情绪训练 □行为训练 □言语训练 □感知训练 □感觉训练 □运动训练 □作业训练 □物理因子治疗 □音乐疗法 □高压氧治疗 □辨证口服中药、中成药 □中药：______________ □中成药：____________ □静脉滴注中药注射液 □西药治疗 □改善循环 □原剂量 □剂量减少 □营养脑神 □原剂量 □剂量减少 □抗癫痫治疗 □原剂量 □剂量减少 □控制感染 □原剂量 □剂量减少 | 临时医嘱 □出院疗效评定 □出院带药
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| 临时医嘱 □康复评定 □血、尿、大便常规+潜血 □肝肾功能、血脂、电解质、生化、凝血等指标 □心电图 □胸部正侧位片或胸部CT □颅脑CT或MRI | 临时医嘱 □复查辅助检查 □对症处理 □必要时会诊
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主 要 护 理 工 作 | □入院介绍、护理评估 □安全宣教(包括防跌倒/坠床/烫伤等) □体位护理 □病情监测 □辨证施护 □疾病、药物宣教 □检查检验宣教 | □执行各项检查、检验 □饮食、日常生活指导 □康复护理及宣教 □辨证施护 □病情监测 □各种并发症预防(包括压疮、肺部感染、尿路感染、静脉栓塞等) □疾病、药物宣教 | □完成住院病人满意度调查 □指导办理出院手续、结账等事项 □指导出院带药的作用、用法 □康复教育 □饮食、日常生活护理 □出院随访宣教 |
病 情 变 异 记 录 | □无 □有，具体原因： 1. 2. | □无 □有，具体原因： 1. 2. | □无 □有，具体原因： 1. 2. |
（广东省第二中医院）