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中风后肩痛(肩手综合征)中医诊疗方案 (2017年版)

发布时间:2022-11-24 来自:

中风后肩痛(肩手综合征)中医诊疗方案

2017年版)

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中风病的中医诊断标准

参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断及疗效标准》(ZY/T001.1-94),患者有明确的中风病史,且中风后出现肩痛。

2.中风病(急性脑血管病)的西医诊断标准

参照中华医学会神经病学分会编写的《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014》及《中国脑出血诊治指南2014》标准,符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准。

3.肩手综合征的诊断参照《脑卒中的康复评定与治疗》(缪鸿石主编,1996,华夏出版社)及Complex regional pain syndrome: practical diagnostic and treatment guidelines4th edition.Harden RN, Pain medicine, 2013)。诊断要点:

1)单侧肩手痛,皮肤潮红,皮温上升。

2)手指屈曲受限。

3)局部无外伤、感染的证据,无周围血管病的证据。

4)多发生在脑血管病1~3月内。

(二)证候诊断

1.痰瘀阻络证:头晕目眩,痰多而黏,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。

2.痰热腑实证:腹胀便干便秘,头痛目眩,咯痰或痰多,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

3.气虚血瘀证:半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩语,面色晄白,气短乏力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕,脉沉细。

4.风火上扰证:眩晕头痛,面红耳赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干,舌红绛,舌苔黄腻而干,脉弦数。

5.阴虚风动证:半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩语,感觉减退或消失,眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,质红而体瘦少苔或无苔,脉弦细数。

(三)疾病分期(《脑卒中的康复评定与治疗》缪鸿石主编,1996,华夏出版社

1.Ⅰ期(急性期):肩痛,活动受限伴同侧手(包括腕关节、手指)出现红、肿、热、痛、血流增加等血管运动性反应。手指多呈伸展位,屈曲受限,被动屈曲可引起剧痛,手及肩部X线片可见局部骨质脱钙。

2.Ⅱ期(营养障碍期):肩、手肿胀和自发痛消失,皮肤和手肌群萎缩明显,手指关节活动受限日益加重,有时发生萎缩样掌筋膜肥厚。

3.Ⅲ期(萎缩期):手部皮肤干燥、发凉,肌肉萎缩显著,手指关节完全挛缩。X线显示广泛的骨质疏松。

二、治疗方法

(一)康复治疗

积极进行早期预防注意正确的卧位、坐位良肢位摆放;正确的被动运动、避免过度的牵拉;指导患者及家属正确的体位转移方法,以免造成患侧上肢的过度牵拉损伤。

1.中风后肩痛(肩手综合征)Ⅰ期的康复治疗

1)针灸方法

①火针或毫火针治疗

取穴:阿是穴

针具:采用贺氏火针或毫火针

操作方法:寻找最疼痛的阿是穴,做好标记。每次操作不超过6个穴位,每周一次,3周为一个疗程。可与腕踝针协同使用。

②电针疗法

取穴:阿是穴、肩前、肩、肩、臂臑、曲池

操作方法:患者健侧卧位,疼痛剧烈者采用密波,水肿严重者采用疏密波,强度以患者能忍受为宜,辅以特定电磁波照射肩部,每次30分钟,每天1次,7次为一疗程。

③ 腕踝针治疗  

明确肩部疼痛最严重部位,针尖指向病所,进针后不得有酸、麻、胀、痛感觉或其他不适感,若有,即进行调针。每日一次,7天一疗程。

2)物理因子治疗

①超短波治疗(常规选择):采用对置法,放置患者肩部,剂量为无热量或微热量,治疗时间为10分钟,每日一次,7次为一疗程。

②干扰电疗法治疗(常规选择:四个电极交叉放置于肩部、腕关节疼痛处,治疗剂量以病人能耐受为宜,每次20分钟,每日一次, 7次为一疗程。

③肢体气压治疗(常规选择):气压压力根据患者的情况而定,每次30分钟,每日一次,7次为一疗程。

④冷疗(常规选择:采用冰袋放置于患者红肿热痛患处,每次15分钟,每日一次,7次为一疗程。

3)推拿治疗(常规选择)

取穴:肩部痛点、阿是穴、肩髃、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷等。

手法:揉法、点法、拨法、法等

操作方法:以下推拿操作方法均在无牵拉患肩的前提下进行。

肩法:患者先取仰卧位,患肩下垫一枕头,高度适中,辅手握住患手上臂部以固定患肩部,直至皮肤泛红为止,约3~5分钟。再健侧卧位,行肩法至皮肤泛红为止,约3~5分钟。

②点穴法:患者仰卧位,用点穴法由轻到重、并按经络走向分别施术于肩、肩髎、曲池、外关、合谷、阿是穴等穴位,以轻刺激量为主,不宜过强刺激,约3~5分钟。

③拨肩法:患者仰卧位,选择肩部最疼痛的部位,用拨法由轻到重、由浅到深的拨动,尽量不产生剧烈疼痛,约3~5分钟。

④搓揉法:用轻搓揉法操作。动作宜轻揉,以患者感觉舒服为佳。时间约为5~10分钟。

以上推拿疗法,每天一次,7次为一疗程。

4)运动疗法和作业疗法

主要减轻患肢疼痛及水肿,维持关节活动度,防止关节粘连。

神经松动术:患者仰卧,通过上肢多关节摆放和运动,以拉紧-放松的方式分别进行正中神经、尺神经和桡神经的神经滑动松动手法,要求治疗时循序渐进,以减轻疼痛与水肿为目的,每天1次,5~10分钟,7天为一疗程。

关节松动术:予肩关节、腕关节、掌指关节、指间关节ⅠⅡ级松动手法,即起始范围做低幅度有节奏的振动,以达到减轻疼痛和肿胀的目的,每天1次,每次15~20分钟, 7天为一疗程。

③上肢功能训练:通过滚筒训练、推磨沙板训练等上肢的自我辅助训练以维持关节活动度,控球训练、空间定位放置训练等加强上肢运动控制能力,肌腹加压、反射性抑制模式等促进肌张力正常化训练。每天1次,每次15~20分钟, 7天为一疗程。

5)缠指法

采用向心性缠绕法,用橡皮筋或弹力带缠绕手指时,缠绕要缓和、轻柔,自指尖开始缠绕手指至肿胀水平以上,再抬起上肢3~5分钟,然后放开,每日重复3~4次。

6)合并肩关节半脱位的辅助治疗

可使用肩吊带保护患者肩关节,避免进一步损伤。

2.中风后肩痛(肩手综合征)Ⅱ期的康复治疗

1)推拿治疗

方法与Ⅰ期的治疗方法相同,可适当加大刺激的强度,以患者能忍受且感到明显的酸麻胀感为度,主要选择肩法及拨肩法。

取穴:肩部痛点、阿是穴、肩髃、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷等。

手法:揉法、点法、拨法、法等

操作方法:以下推拿操作方法均在无牵拉患肩的前提下进行。

肩法:加大刺激的强度,手法宜柔和,不出现剧烈的疼痛症状。

②点穴法:刺激强度以患者能忍受为宜,以中等刺激量为主,有明显的酸麻胀感,约3~5分钟。

③拨肩法:患者仰卧位,用拨法由轻到重、由浅到深的拨动,注意患者的反应,尽量不产生剧烈疼痛,约3~5分钟。

④摇肩法:患者坐位,医师一手握住患肢肘部,一手握住患肩部,做钟摆运动,幅度由小到大,以患者能忍受且无明显疼痛感为宜,约3~5分钟。

搓揉法:用轻搓揉法操作。动作宜轻揉,以患者感觉舒服为佳。施术时间约为5~10分钟。

以上推拿疗法,每天一次,7次为一疗程。

2)运动和作业疗法

①关节松动术:予肩关节、腕关节、掌指关节、指间关节Ⅲ级松动手法,在患者关节允许的活动范围内,大范围、节律性来回松动关节,每次均接触到关节活动的终末端,并能感到关节周围软组织的紧张,以达到减轻疼痛和改善关节僵硬的目的。每天1次,每次15~20分钟,7天为一疗程。

②神经松动术:患者仰卧,通过上肢多关节摆放和运动,以拉紧-放松的方式分别进行正中神经、尺神经和桡神经的二级张力手法,促进神经内血液循环,降低神经机械敏感性。每天1次,5~10分钟, 7天为一疗程。

③上肢功能训练:患侧上肢各关节牵伸改善关节活动度,渐进性抗阻肌力训练,关节挤压、上肢负重训练等促进肌张力正常化训练,拾物训练、拧螺丝训练等加强手部精细运动能力。每天1次,每次15~20分钟,7天为一疗程。

④家庭训练指导:指导患者行上肢关节被动活动、自我牵伸及手部功能锻炼,如捏橡皮泥、捡豆子等;自我训练强度根据个体差异,以次日无不适为原则。

3)针灸疗法

①雷火灸治疗

取穴:肩三针(靳三针)、肩秉风、天宗

操作:采用专用雷火灸灸柱,点燃后置于专用雷火灸灸盒中对相应穴位进行施灸,每次2柱,每天1次,每次约20分钟,7次为一疗程。

②电针疗法

取穴:阿是穴、肩、肩、臑俞、外关、合谷

操作方法:患者健侧卧位,采用连续密波或疏密波,强度以患者能耐受为宜,辅以特定电磁波照射肩部,每次30分钟,每天1次,7次为一疗程。

③穴位注射疗法

取穴:肩、肩

操作:采用营养神经、活血化瘀类药物穴位注射治疗,每穴1ml,每周2次,3周为一疗程。

4)物理因子治疗

根据病情选择2~3种治疗方法。

①干扰电疗法治疗(常规选择:四个电极交叉放置于肩部、腕关节疼痛处,治疗剂量以病人能耐受为宜,治疗时间为20分钟,每日一次, 7次为一疗程。

②超激光疼痛治疗(常规选择):使用D探头,探头放置于肩部及掌指关节疼痛处,治疗输出功率为80%~100%,以病人有轻微温热感为宜,时间为20分钟,每日一次, 7次为一疗程。

③超声波(常规选择):用移动法,将声头紧密接触肩部痛点并缓慢移动,强度为1.2~1.5W/cm2,治疗时间为7分钟,每日一次,7次为一疗程。如做冲击波治疗当日可暂停一天。

④体外冲击波治疗(根据病情选择):定位肩部痛点,选择15mm探头,频率8-10Hz,强度以病人能耐受为宜,频次2000次,每周一次,3次为一疗程。

5)中药薰蒸

根据患者证型,中药以舒筋通络,活血化瘀、温经散寒为主。治疗温度45℃左右,根据患者耐受程度调整,治疗时间30分钟,每天一次,7次为一疗程。

3.中风后肩痛(肩手综合征)Ⅲ期的康复治疗:

1)推拿治疗 (常规选择):主要选择运动关节手法,加大手法刺激的强度和治疗的力度,使手法刺激达到中等以上的刺激量,达到松解及减轻痉挛的程度。

2)运动和作业疗法

①代偿性训练:在Ⅱ期原有的功能训练基础上,重点加强代偿性训练。包括:系扣钩、弹簧筷子、改良勺子等辅助支具的应用;单手拧毛巾、非优势手使用筷子等加强健侧上肢ADL方面的训练。

②关节松动术:予肩关节、腕关节、掌指关节、指间关节Ⅳ级松动手法,即在患者关节的终末端,小范围、节律性地来回松动关节,每次接触到关节活动的终末端,并能感觉到关节周围软组织的紧张,以达到改善关节挛缩的目的。每天1次,每次15~20分钟, 7天为一疗程。

神经松动术:患者仰卧,通过上肢多关节摆放和运动,以拉紧-放松的方式分别进行正中神经、尺神经和桡神经的二、三级张力手法,促进神经内血液循环,降低神经张力。每5~10分钟,每天1次,7天为一疗程。

④家庭训练:指导患者独立完成进食、洗漱、穿衣等日常生活活动,并加强健侧上肢的力量、灵活性训练;训练强度根据个体差异,以次日无不适为原则。

3)针灸疗法

①小针刀治疗

操作方法:严格执行无菌操作,肱骨小结节针刀点,患者仰卧,刀口与肩胛下肌及胸大肌肌纤维平行方向,在肱骨小结节内缘进针,行纵向疏通剥离针法,然后针尖斜向内侧,横向切2~3刀。肩胛骨内缘针刀点,患者俯卧,助手向后方推挤患肩,术者从肩胛骨内缘进针,针尖探至肩胛下肌,成扇形纵向梳理,并横向切断少量肌纤维。  

②巨刺疗法

取穴:肩髃、肩髎、天宗、臂、曲池、手三里、外关、合谷。

操作方法:先针健侧穴位,后针患侧穴位。双侧均先刺天宗,用提插捻转泻法1分钟,使针感向肩臂部放射,快速刺不留针。然后患者仰卧.刺肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷,健侧用提插捻转平补平泻,患侧用提插捻转补法,留针30分钟。

4)物理因子治疗

①磁疗:把磁极放置于肩部,治疗强度选择中或者强,治疗时间30分钟,每日一次,7天为一疗程。

②超激光疼痛治疗(常规选择):治疗输出功率为80%~100%,以病人有轻微温热感为宜,治疗时间为10分钟,每日一次, 7次为一疗程。

③体外冲击波治疗(根据病情选择):围绕患者肩部治疗,选择15mm探头,频率选择8~10Hz,强度以病人能耐受为宜,频次2000次,每周一次,3次为一疗程。

5)中药薰蒸

根据患者证型,中药以舒筋通络,活血化瘀、温经散寒为主。治疗温度45℃左右,根据患者耐受程度调整,治疗时间30分钟,每天一次,7次为一疗程。

(二)辨证论证

执行国家中医药管理局印发的“中风病恢复期中医诊疗方案(2017年版)”。

(三)西医治疗

患者肩痛症状严重程度选用消炎止痛药;并发症的预防和治疗,参照中华医学会神经病学分会编写的《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014》及《中国脑出血诊治指南2014》。

(四)护理调摄要点

1.良肢位摆放及正确的体位转移。

2.健康宣教:通过各种途径进行康复健康宣教,教导患者良肢位摆放、主动运动、主动辅助运动、日常生活中预防肩手部损伤。

三、疗效评价

(一)采用现代医学的康复评价量表

1)疼痛评价:采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评价疼痛变化情况。

2)运动功能恢复评价:采用改良Ashworth痉挛评定量表评价肌张力状况,测量上肢关节ROM,根据Brunnstrom运动功能恢复分期,由异常运动模式向正常运动模式转化的程度。采用采用简化Fugl-Meyer评价运动功能状况。

3)日常生活能力评价:采用改良的Barthel指数量表评价衣食住行、个人卫生等日常生活能力,即患者独立生活能力水平的提高。

(二)评价方法

1.评价时点

入院当天、14天及出院前进行评价。

2.评价工具

疼痛视觉模拟评分法(VAS)、改良Ashworth痉挛评定量表、上肢关节ROM、Brunnstrom分期、简化Fugl-Meyer、改良的Barthel量表进行评价。

(中山市中医院)