胯骨错缝（骶髂关节综合征）中医诊疗方案 （2017年版）
（2017年版）
一、诊断
1.中医诊断
参照《中医病证诊断疗效标准》(中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1～001.9-94)。
（1）有急性腰骶部扭伤史或慢性劳损史，多见于从事体力劳动的青壮年。
（2）一侧或双侧腰骶部疼痛，不能弯腰，患侧下肢站立负重、行走抬腿困难，严重者疼痛向臀部和腹股沟处放射。
（3）骶髂部有明显压痛，两侧髂后上棘不等高，“4”字试验阳性，床边试验阳性，髋膝屈曲试验及下肢后伸试验阳性，严重者可见腰骶部脊柱侧弯。根据髂后上棘的位置，患侧高者为向前错位，患侧低者为向后错位。
（4）骨盆正位及骶髂关节双斜位X线摄片：患侧骶髂关节间隙增宽，或无异常。
2.西医诊断
参照《欧盟骨盆带疼痛诊疗指南》（Euro Spine, 2008, 17: 794–819.）。
（1）多有外伤史或孕产史。
（2）单侧或双侧骶髂关节处及臀外上方疼痛，可有下肢活动受限症状。行走时出现歪臀跛行，不能持久；站立时多以健肢负重；不能久坐，坐位时常以健侧臀部触椅。严重者甚至仰卧时不能伸直下肢，喜屈曲患肢仰卧或向健侧侧卧。
（3）检查可见骨盆倾斜，脊柱侧凸，呈“歪臀跛行”的特殊姿势，不能挺胸直腰。骶髂关节周围肌肉痉挛，患侧骶髂关节较健侧凸起或凹陷，有压痛、叩击痛，有时可触及痛性筋结；两侧髂后上棘、髂后下棘等骨性标志不对称，髂嵴不等高、骶棘不居中或骶沟不对称；两下肢有外观上的不等长。骨盆分离、挤压试验，“4”字试验，下肢后伸试验，单足站立试验等试验可出现阳性。
（4）骨盆X 线平片可见患侧骶髂关节间隙略为增宽，耻骨联合两侧高度不在同一水平；部分病人可见关节边缘增生或骨密度增高。其他间接征象可见两侧髂嵴左右不等高，髋骨左右不等宽，闭孔左右不对称，骶骨不居中。骶髂关节CT扫描可见关节间隙不对称。
（二）分期诊断
1.急性期：表现为腰骶部及患侧下肢疼痛剧烈，活动受限明显，不能站立行走转侧，不能入睡，咳嗽喷嚏疼痛加重，生活质量受到严重影响。
2.缓解期：表现为腰骶部及患侧下肢疼痛、活动受限好转，但仍有酸痛，不能久坐久站久行，生活质量受到一定影响。
3.康复期：表现为腰骶部及患侧下肢疼痛症状基本消失，但有腰腿乏力，久站久坐久行受限得到进一步改善，可从事基本日常生活工作，生活质量得以改善。
（三）证候诊断
1.气滞血瘀证：腰骶痛骤作、疼痛剧烈，刺痛或胀痛，痛有定处，日轻夜重，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。
2.寒湿阻络证：腰骶部冷痛重着，活动不利，静卧痛不减，受寒及阴雨疼痛加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。
3.气血亏虚证：腰骶部酸痛，痛连臀腿，遇劳则甚，动作不利，体倦乏力，面色无华。舌质淡，脉细无力。
4.肝肾亏虚证：腰骶隐痛，遇劳更甚，卧则减轻，腰肌酸软无力，腿膝乏力，喜揉喜按。偏阳虚者面色无华，手足不温，阳萎或早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细；偏阴虚者咽干口渴，面色潮红，手足心热，失眠多梦，男子遗精，女子经少经闭或崩漏等，舌质红，脉沉细或细数。
二、治疗方法
（一）急性期
1.严格卧硬板床休息。
2.推拿治疗：此期以松解类手法与调整类手法治疗，主要以骶髂关节调整技术为主，恢复骨盆承载功能，操作时间不宜太长。
（1）松解类手法
①患者俯卧位，施㨰法法于患侧腰部膀胱经及臀部、下肢后侧5分钟，以臀部为重点。
②患者俯卧位，以拇指按揉八髎、秩边、环跳、委中等穴，每穴30秒。
③患者侧卧位，施㨰法于下肢外侧2分钟。
④患者俯卧位，擦八髎，透热为度。
（2）骶髂关节调整类手法
1）传统调整技术：根据患者骶髂关节错位的情况选取不同的关节调整推拿技术。
①调整向前错位的方法
方法一：患者健侧卧位，身体靠近床边，健侧下肢伸直，患侧屈膝屈髋，医者面对面站立，一手按住患肩向后固定其躯体，另一手按住患膝向前向下作最大限度的揿压，借助杠杆作用，可使骶髂关节错动而复位。
方法二：患者仰卧位，医者站于患侧，在作髋膝关节屈曲至最大限度的同时，用力向对侧季肋部顿压，然后于屈髋位作快速伸膝和下肢拔伸动作，反复3～5次。
②调整向后错位的方法
方法一：患者健侧卧位，健侧下肢伸直，患侧屈髋屈膝，医者站在身后，一手向前抵住患侧骶髂关节，一手握住患侧踝部，向后拉至最大限度的同时，两手作相反方向的推拉。
方法二：患者俯卧位，医者站于健侧，一手向下压住患侧髂后上棘内侧，一手托起患侧下肢，两手对称用力，使患侧下肢后伸至最大限度，在下肢后伸扳动的同时，按髂后上棘内侧之手向外向上推动。此时，可听到关节复位的响声。
2）蛙式四步扳法
本法对前错位、后错位者均可使用。
第一步 自体牵引势 患者取俯卧位，在患侧髂前部垫一枕头，患侧下肢悬挂于治疗床外，自然下垂，不能用足着地支撑。利用患侧肢体的自身重量作自体牵引，牵引时间约10～15分钟。
第二步 极度屈膝屈髋势 继上势，在自体牵引的姿势上，施术者以一手托起患侧膝部，作极度的屈膝屈髋运动，另一手按压患侧骶髂关节处，按压与屈膝屈髋同步进行，一按一屈重复3次，转第3步操作。
第三步 极度屈膝屈髋外展势 继上势，在上述极度屈髋姿势的基础上，施术者托膝关节的手用力作“蛙式”外展扳动，按压骶髂关节部之手同时向下用力按压，再回到极度屈髋的姿势作重复极度外展法。按压与外展同步进行，一按一扳同步进行3次。转第4步操作。
第四步 外展后伸扳势 继上势，在上述极度外展姿势的基础上，转为后伸扳法。施术者一手托起患肢膝部用力抬腿由外展姿态势转为后伸扳法，另一手同时向下掀压骶髂关节，再回复到屈髋屈膝极度外展姿势作重复后伸扳法。掀压与后伸同步进行，一扳一压同步进行3次。
3）改良斜扳法
调整髂骨向前错位手法：患者健侧卧位，健侧下肢伸直，患肢伸膝屈髋，上侧之手抓住床沿，医者握住患者下侧手臂向斜上方牵拉，然后令患者松手，两手相抱，抓住对侧肩部，下侧下肢略屈髋，医者一手按患者肩部前推，另一手掌根按于坐骨结节处，令患者深吸气后徐徐呼出，在呼气过程中将脊柱扭转弹性限制位。在下一次呼气过程中，按肩部之手稳住躯干不动，按坐骨结节之手作一突发的扳动，用力方向为患者下颌与下侧肩关节连线的中点。
调整髂骨向后错位手法：患者健侧卧位，下侧下肢伸直，患肢屈膝屈髋，上侧之手抓住床沿，医者握住患者下侧手臂向斜上方牵拉，然后令患者松手，两手相抱，抓住对侧肩部，下侧下肢略屈髋，医者一手按患者肩部前推，另一手掌根按于髂后上棘后扳，令患者深吸气后徐徐呼出，在呼气过程中将脊柱扭转至弹性限制位。在下一次呼气过程中，按肩部之手稳住躯干不动，按髂后上棘之手作一突发的扳动，用力方向指向患者股骨纵轴。
3.针刺治疗：
①体针
取穴：腰痛、后溪、气海俞、大肠俞、关元俞、秩边、上髎、中髎、次髎、环跳、委中。
操作：毫针刺，泻法，得气感强烈后留针20分钟，每日1次，10次为一疗程。
②电针
取穴：以上穴位，取2～4穴。
操作：针刺得气后连接电针仪，采用连续波，每次20分钟，每日1次，10次为一疗程。
4.其他外治法：选用中药熏蒸、中药热奄包治疗、贴敷疗法、理疗等。
（1）中药熏蒸：患者仰卧位，腰骶部暴露于中医熏蒸床熏蒸口处，每日1次，每次20分钟。
（2）中药热奄包治疗：患者俯卧位，中药包蒸（煮）热后敷于腰骶部，温度要维持在40℃左右，每日1次，每次20分钟。
（3）贴敷疗法：取秩边、上髎、中髎、次髎、环跳等穴位，每次取2～4穴，用中药制剂贴敷于穴位，保留2小时，每日1次。
（4）物理疗法：可在微波、直流电、干扰电、磁疗等方法中选用1～3种，每日1次，每次20分钟。
5.辨证论治
急性期患者以气滞血瘀证、寒湿阻络证二型为主。
（1）气滞血瘀证
治法：活血化瘀,行气止痛
推荐方药：身痛逐瘀汤加减。秦艽、桃仁、红花、独活、香附、牛膝、地龙、威灵仙、甘草、川续断、狗脊、麦芽等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）寒湿阻络证
治法：祛寒除湿，温经通络
推荐方药：附子桂枝汤加减。制附片、桂枝、陈皮、独活、寄生、台乌、生姜、茯苓、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
6.护理调摄要点
（1）清淡饮食，保持二便通畅。
（2）正确翻身，翻身时保持躯干上下一致，起床活动时采取腰围固定。
（3）调畅情志，注意情志护理，避免情志刺激。
（二）缓解期
1.推拿治疗：此期以松解类手法与调整类手法为主，先采用松解类手法，再根据患者情况选择调整类手法。
（1）松解类手法
①患者俯卧位，施㨰法于患侧腰部膀胱经及臀部、下肢后侧5分钟，以臀部为重点。
②以拇指弹拨患侧腰部膀胱经及髂嵴上缘、髂腰三角等竖脊肌附着区域及臀部3～5遍，再以拇指按揉八髎、秩边、环跳、委中等穴，每穴30秒，掌按揉臀部。
③患者侧卧位，施㨰法于下肢外侧2分钟。
④患者俯卧位，擦八髎，透热为度。
（2）骶髂关节调整类手法
参照急性期。
2.针刺治疗：
①体针
取穴：腰痛、后溪、气海俞、大肠俞、关元俞、秩边、上髎、中髎、次髎、环跳、委中。
操作：毫针刺，平补平泻，得气后留针20分钟，每日1次，10次为一疗程。
②电针
取穴：以上穴位，取2-4穴。
操作：针刺得气后连接电针仪，采用疏密波，每次20分钟，每日1次，10次为一疗程。
3.其他外治法：选用中药熏蒸、中药热奄包治疗、贴敷疗法、理疗等。参照急性期。
4.辨证论治
此期患者可见气滞血瘀证、寒湿阻络证、气血亏虚证或肝肾亏虚证，前二者参照急性期。
（1）气血亏虚证
治法：补益气血，濡养经脉
推荐方药：八珍汤加减。当归、川芎、白芍、熟地黄、党参、炒白术、茯苓、炙甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）肝肾亏虚证
治法：滋补肝肾，强筋壮骨
推荐方药：左归饮合二仙汤加减。熟地、山萸肉、枸杞、山药、炒杜仲、甘草、川牛膝、桑寄生、仙灵脾、仙茅等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
5.导引疗法：在疼痛症状初步消退后，开始腰腹肌训练及骨盆带肌锻炼。可采用四点支撑法、跪位前屈式、下蹲式等方法。
6.护理调摄要点
（1）注意卧床休息，起床时采取正确的动作和姿势，可在腰围保护下适当活动。
（2）避寒保暖。
（3）调畅情志。
（三）康复期
1.推拿治疗：以腰部和下肢的松解类手法为主。
参照缓解期手法进行。
2.导引疗法：按缓解期方法，加强腰肌、臀肌和腹部肌肉力量，增强骨盆稳定性。训练强度逐渐增大，每日2次，逐步恢复患者腰骶部功能活动。
3.护理调摄要点
（1）进行健康生活方式指导，防止复发。①工作姿势：坐位工作应尽量保持上半身端正，保持良好的看书、写字、使用计算机、开车姿势；②日常生活：站立时挺胸抬头，双脚同时受力，坐位时不跷二郎腿，不宜久坐，不宜坐矮凳。
（2）坚持导引疗法锻炼。
（3）注意避寒保暖。
三、疗效评价
（一）评价标准：参照《中医病证诊断疗效标准》(中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1～001.9-94)。
1.治愈：腰骶部疼痛消失，活动正常，恢复原功能状态。
2.好转：腰骶部疼痛减轻，腰部功能活动改善。
3.未愈：症状、体征无明显改善。
（二）评价方法
采用改良中文版0swestry腰痛评估表（郑光新,赵晓欧,刘广林,等.Oswestry功能障碍指数评定腰痛患者的可信性[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(1):13-15.[9]）、疼痛视觉模拟标尺评估（Woodforde JM,Merskey H.Some relationships between subjective measures of pain[J].J Psychosom Res,1972,16(3):173-178）等评价。
（云南省中医院）